É um seguro com o objetivo de ajudar a dar resposta mais rápida e diversificada a necessidades da área da saúde. Em contrapartida do pagamento de um prémio, a seguradora dá acesso ao segurado a cuidados de saúde que são prestados por entidades privadas.
Em Portugal existe um SNS – Serviço Nacional de Saúde que tem uma abrangência de resposta muito grande para a saúde dos utentes. Estamos a falar de um serviço que tem de servir o país inteiro, logo tem a seu cargo um grande peso financeiro. Posto isto, é compreensível que tenha as suas limitações, entre elas a lista de espera para o acesso a certas consultas, análises e exames, etc.
Assim, o seguro de saúde mostra-se como uma alternativa e/ou complemento ao SNS.
Como funciona o Seguro de Saúde
Existem várias ofertas de seguros de saúde em diferentes entidades seguradoras, entre seguros com coberturas mais limitadas, até seguros com coberturas mais abrangentes. A escolha deve ser feita de acordo com as necessidades ou prioridades e de acordo com o valor que podes pagar.
Mediante o pagamento de uma subscrição, tens acesso a uma rede de prestadores e diferentes cuidados de saúde comparticipados pela seguradora.
Coberturas do Seguro de Saúde
De acordo com a solução escolhida e é importante que esteja de acordo com as tuas necessidades. Existe um acesso vasto no que respeita a coberturas, entre elas está disponível a estomatologia (medicina dentária), cobertura internacional, assistência ambulatória (análises, urgências, consultas, tratamentos, exames), parto, hospitalização (cirurgia, oncologia, internamentos), próteses (utilizadas para substituição de órgãos, membros ou articulações danificados/destruídos ou gravemente afetados), ortóteses (utilizadas para melhoria, alinhamento ou correção de algumas partes do corpo) – inclui óculos e lentes, descontos na compra de fármacos, 2ª opinião médica, doenças graves, medicina online, médico ao domicílio, medicamentos ao domicílio, tratamento no estrangeiro, etc.
De notar que, existem valores limites para certas coberturas, ou seja, num período de subscrição, não podes ultrapassar certos limites, senão terás que pagar as despesas por inteiro assim que atingires o limite da cobertura.
É muito importante verificares o montante disponível para cada cobertura (plafound), porque assim, evitas dissabores no momento de algum internamento ou ato clínico. Existem vários escalões de plafounds, dependendo do tipo de seguro escolhido.
Não esquece que no internamento podem surgir imprevistos e ser necessário permanecer mais tempo internado ou pode ser necessária a utilização de mecanismos que não estavam inicialmente previstos o que pode levar o plafound ao limite. Caso o plafound seja ultrapassado as despesas extras são suportadas na íntegra por ti.
Despesas hospitalares não são baratas, por isso, analisa bem as coberturas e toma uma decisão mais consciente.
Rede de prestadores
Tratando-se de um cuidado de saúde com cobertura no seguro subscrito, normalmente não existe qualquer limitação no que respeita ao prestador a aceder.
No acesso a rede de prestadores da seguradora, pagas diretamente ao prestador o copagamento (valor não sujeito a comparticipação por parte da seguradora) da despesa de saúde e a seguradora paga diretamente ao prestador o valor da comparticipação. Não há qualquer necessidade de comunicação da tua parte para com a seguradora.
Sistema de reembolso
Se o prestador pretendido não fizer parte da rede de prestadores da seguradora, é possível optar pelo recurso de pagamento por sistema de reembolso.
Como funciona o sistema de reembolso?
Acedes ao ato clínico no prestador fora da rede e pagas o valor na íntegra. Após o ato clínico, envias a fatura para a seguradora, para que possas beneficiar de parte do reembolso da despesa. O reembolso será feiro de acordo com as condições contratuais.
Em certas situações, no que diz respeito a reembolsos, antes do reembolso ser efetuado pela seguradora pode ser requerida a prescrição médica.
Existem prazos máximos para a entrega do pedido de reembolso, verifica as condições contratuais.
Por norma, o acesso a prestadores fora da rede traduz-se num custo mais elevado para o segurado.
Atenção!
Caso tenhas mais do que um Seguro de Saúde, é possível submeter o pedido de reembolso nas duas apólices de seguro. Informa-te nas tuas seguradoras como poderás fazê-lo.
Algumas comunicações especiais
É necessário ter em atenção que para acederes a certos cuidados de saúde (como tratamentos específicos, internamentos, etc.) e beneficiar da cobertura, o médico tem que passar um pedido que deve ser enviado com antecedência para a seguradora, para no dia do ato clínico poderes aceder aos cuidados sem qualquer constrangimento.
Requer comunicação prévia com a seguradora, para ser enviada à entidade prestadora a informação da cobertura.
Por isso, para situações mais sensíveis, é importante contactar com a seguradora ou perguntar ao prestador, se o ato clínico requer alguma autorização da seguradora e como deves proceder.
O que acontece, no caso de não existir a autorização no dia do ato, é teres de pagar a despesa por completo do teu bolso e depois enviar o pedido de autorização e o comprovativo do pagamento. A seguradora reembolsa o valor devido.
Aconselho a solicitar a autorização atempadamente, sempre que possível, e garantir que tens a autorização antes do ato clínico, porque os adiantamentos do valor dessas despesas tendem a ser avultados.
Exclusões
Existem doenças que não são cobertas pelo seguro, por isso, é importante analisar as exclusões para não haver surpresas ao tentares aceder a certos cuidados.
Podem estar excluídos certos cuidados como perturbações nervosas, tratamentos de fertilidade, doenças do foro psicológico, transplantes de medula ou órgãos, doenças profissionais, certas doenças já existentes no ato da subscrição do seguro, check-up, etc.
Período de carência
É o período no qual, embora o seguro já esteja ativo, o segurado não pode aceder a certas coberturas. Está explicito nas condições contratuais.
Entre as coberturas poderão estar hospitalização, parto, doenças graves, assistência ambulatória e para acederes terás que esperar 30, 60, 90 ou mais dias. No caso do parto, tem um período que pode estender-se para um ano, de acordo com o estipulado nas condições contratuais.
Limites de idade de subscrição e de idade de permanência no Seguro de Saúde
Em quase 100% das seguradoras portuguesas, a partir dos 60/65 anos de idade já não se pode subscrever um Seguro de Saúde.
De um modo geral, a partir dos 65/75 anos de idade, deixa-se de ter acesso aos seguros de saúde, pois os seguros cessam automaticamente.
Caso o seguro seja subscrito após certa idade (normalmente depois dos 55 anos), é aplicado o limite de permanência (65/75 anos).
Caso seja subscrito até certa idade (normalmente até aos 55 anos) o limite de permanência não é aplicável, ou seja, não tem limite de permanência. Tens acesso ao seguro até ao fim da vida.
Os limites variam de acordo com as seguradoras e de acordo com as condições contratuais.
Conclusão
O Seguro de Vida é um seguro que oferece maior comodidade, rapidez e diversidade de escolha para acederes aos cuidados de saúde.
Tem vantagens e desvantagens. É importante perceberes quais as tuas necessidades e disponibilidade financeira e caso se mostre uma solução adequada para ti, pesquisa em relação ao assunto.
Estuda o mercado, faz simulações e como complemento existem diversas mediações de seguros onde poderás recolher informações sobre quais as ofertas existentes no mercado e os valores associados.
Aproveito para informar que um Seguro de Saúde não é Plano de Saúde.
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